ערוץ דרכי דמעות DCR מורכב משלוש שכבות, השכבה העיקרית האמצעית המימית זו המייצרת את הדמעות, השכבה החיצונית דקה ושומנית ומפחיתה את אידוין של הדמעות והשכבה הפנימית דקה ורירית השומרת על פיזור הדמעות על פני הקרנית.

לשכבה האמצעית, המימית, מגיע הנוזל המימי מבלוטות הדמעות בלחמית העין המפרישות אותן. בלוטות אלו נמצאות בחלק העליון ובחלק החיצוני של כל עין, הן יוצרות באופן תמידי כמות קטנה של נוזל מימי המתנקז בחלק העליון של העין וכאשר מתבצעת פעולה של מצמוץ העפעף מפזר את הדמעות על גבי החלק הקדמי של העין. הנוזל המימי מכיל מים, מלחים, ויטמינים וחומרים נוספים המגנים על הקרנית ומשמשים כמחסום נגד חדירת גורמים מזהמים לעין.

לשכבה החיצונית, השומנית, הבאה במגע עם האוויר ישנן בלוטות קטנות בעפעפיים, בלוטות החלב (Meibomian glands), המייצרות כמות קטנה של נוזל שומני המכסה את השכבה החיצונית של שק הדמעות. הנוזל השומני המופרש במהלך כל היממה ובכמות גדולה יותר בזמן עפעוף, עוזר לשמור על משטח שק הדמעות חלק ומפחית את התאדותן של הדמעות. במקרים של חסימה בבלוטות החלב תיתכן בעיה של כלזיון- שעורה כלואה, או דלקת עפעפיים כרונית- בלפריטיס.

השכבה הפנימית זוהי השכבה הרירית הבאה במגע עם הקרנית. לשכבה זו תאים של לחמית בחלק הקדמי של העין והפנימי של העפעף המייצרים גם הם כמות קטנה של נוזל רירי. נוזל זה מאפשר לדמעות להתפזר באופן שווה ע"ג משטח העין. לאחר מכן, מתנקזות הדמעות לערוצים קטנים (Canaliculi) בחלק הפנימי בצידה של העין לתוך שק הדמעות. מכאן, הן זורמות דרך תעלה הנקראת Naso-Lacrimal Duct המשפך הנאזו-לקרימאלי אל תוך האף.

הגורמים לחסימה בדרכי דמעות DCR

בבחינה של מבנה העפעפיים נראה ארבעה פתחים קטנים הממוקמים בקצה העפעף העליון והתחתון, פתח זה נקרא פונקטום (Punctum) אליו מתנקזות הדמעות המצויות בעין. מהפונקטום זורמות הדמעות דרך צינור דק הנקרא קנליקולס ((Canaliculus אל שק הדמעות הנמצא באזור האף. הצתלקות באחד מחלקי מערכת המוזכרים יכולה להיות כתוצאה מפציעה, הליך הזדקנות או זיהום חוזר ונשנה ותגרום לאי תפקוד תקין של מערכת דרכי הדמעות.

השכיחות הגבוהה ביותר לסתימה במערכת ניקוז דרכי דמעות הינה חסימה בשק הדמעות. הפתרון במקרה זה הינו ניתוח מעקף בשם DCR (DacryoCystoRhinostomy).

במידה והסתימה בצינור הקנליקולס יעשה ניתוח לשחזור הצינורית כשבמהלכו מושתלת צינורית סיליקון. סביב הצינורית במהלך מס' חודשים גדלה רקמה בריאה השומרת על מעבר פתוח עד לריפוי מלא אז ניתן להוציא את הצינורית. במקרים בהם שחזור הצינורית לא מצליח יש לבצע ניתוח להשתלת צינור זכוכית Laster Jones Tube שעוקף את הקנליקולס ומנקז את הדמעות ישירות לתוך האף.

במקרים בהם הסתימה בפונקטום, בכניסה לצינורית הדמעות, כך שהכניסה מוצרת ולא מאפשרת מעבר לניקוז הדמעות. יש צורך בניתוח פונקטופלאסטי שפותח את הצינורית באופן קבוע ולעיתים מוריד את הרקמות הבצקתיות מסביב לפתח שמעקבות את זרם הניקוז. האבחנה לאיתור מיקום החסימה נעשית ע"י שטיפת דרכי הדמעות.

קיימות מחלות עיניים נוספות הפוגעות בעקיפין בתפקוד מערכת ניקוז דרכי הדמעות וגורמות לדמעת יתר. במקרים אלו של אקטרופיון (שפת עפעף הפונה החוצה) או אנטרופיון (שפת עפעף הפונה פנימה) בהם כתוצאה מרפיון העפעף או גורמים אחרים העפעף לא 'יושב' בצורה נכונה, צינורית הדמעות גם היא לא ממוקמת נכון ולא מסוגלת לנקז את הדמעות. פתרון בעיית האנטרופיון/אקטרופיון ע"י ניתוח יחזיר את צינור הדמעות למקומו הטבעי ויפתור את בעיית הדמע.

לעומת הצורך בניתוח יש אנשים שכתוצאה מדלקת קשה כמו בלפריטיס או גירוי אחר סובלים מדמעת יתר כתגובה ולכן הפתרון לבעיה יהיה טיפול בגורם לגירוי ולא ניתוח לניקוז דמעות.

יובש בעיניים גם הוא עלול להוביל לעיתים קרובות למצב של עיניים דומעות. בלוטות העפעפיים אשר מייצרות את הדמעות אינן מתפקדות כראוי וכתוצאה מכך ערוץ הדמעות מתאדה במהירות ומשאיר את הקרנית הרגישה חשופה. על מנת להגן על העין מייצרות בלוטות הדמעות כמות עודפת של דמעות. במקרה כזה טיפות עיניים ליצירת דמעות מלאכותיות יכול להוות פתרון לשיפור המצב.

עודף דמעות אצל אנשים מסויימים נגרם כתוצאה מבצקות או הצרות של מערכת הניקוז כולה או כתוצאה מאלרגיה, תופעה שמופיעה בין היתר אצל אנשים המטופלים בכימותרפיה. מטופלים בכימותרפיה מסוג Taxotere במינון שבועי עלולים לסבול מתופעה הזו לעיתים קרובות (למטופלים במינון נמוך יותר, כל שלושה שבועות, כמעט ואין בעיה בדרכי דמעות). במקרים אילו ניתן לפתור את הבעיה ע"י השתלת צינורית לדרכי הדמעות כטיפול מונע ניתוח הנעשה ע"י ד"ר בריסקו בהרדמה מקומית.

הטיפול בדמעת יקבע בכל מקרה לגופו על פי הגורם לבעיה. ניתוח אנטרופיון / אקטרופיון במידת הצורך, תרופות, או ניתוח לפתיחת דרכי דמעות DCR . ישנם מקרים המשלבים מס' מהגורמים המפורטים פה יידרש הליך משולב.

כיצד נטפל בסתימת דרכי דמעות DCR?

את הפתרון לדמעת היתר נתאים לגורם לבעיה. בד"כ במצב של סתימה בדרכי דמעות DCR יתבצע ניתוח לפתיחת החסימה שמטרתו לאפשר ניקוז תקין של הדמעות והפסקת דמעת היתר במקרים של רפיון העפעף יבוצע ניתוח אנטרופיון / אקטרופיון.
ניתן לבצע ניתוח לסתימת ע"י הרדמה מקומית כאשר ניתן להוסיף אלחוש דרך הוריד ע"מ להביא את המנותח למצב נינוחות מקסימאלי. רוב המטופלים מציינים כי אינם זוכרים כלל את הניתוח או שהרגישו חלק קטן מהניתוח כולו. הרדמה כללית תתבצע רק במקרים מיוחדים משיקולי הרופא המנתח.

האם הניתוח רפואי או קוסמטי?

בעיית הדמעת כתוצאה מסתימה בדרכי דמעות DCR כתוצאה מאחד הגורמים שהזכרנו תחשב כניתוח רפואי לכל דבר. הניתוח מוכר ומכוסה ע"י חברות הביטוח השונות והביטוחים המשלימים של קופות החולים.

מהלך ניתוח דרכי דמעות DCR ו- CDCR

ניתוח (Dacryo Cysto Rhinostomy) DCR לפתיחת תעלת הדמעות – ניתוח DCR לפתיחת סתימת דרכי דמעות DCR מתבצע במידה וקיימת הפרעה בשק הדמעות. את הניתוח ניתן לבצע בשתי גישות, הגישה החיצונית בה יוצרים חתך לצד האף או בעפעף התחתון. לעומת זאת בגישה הפנימית נעשה חתך דרך הנחיר תוך שימוש בטלסקופ כירורגי- אנדוסקופ. היתרון בגישה הפנימית שאין חתך חיצוני בעור ובמקרים שיש בנוסף גם מחלת אף בסינוסים ניתן לשלב את הניתוחים.

DCR ניתוח דרכי דמעות DCR בגישה החיצונית זוהי הגישה המקובלת עם אחוזי הצלחה גבוהים ביותר, למעלה מ 95% , והיא נחשבת לסטנדרט זהב כגישה לניתוח חסימה בשק הדמעות. הניתוח נעשה בד"כ בהרדמה מקומית עם חתך קטו לצד האף או בעפעף התחתון. הניתוח מתבצע במסגרת אשפוז יום ובמקרים רבים אין אפילו צורך בתפרים. לאחר הניתוח וההתאוששות ניתן לחזור הביתה.

DCR ניתוח דרכי דמעות DCR באמצעות אנדוסקופ פופולארי יותר בקרב מטופלים מהמין הנשי, צעירים וכאלו המרכיבים משקפיים, אשר מעדיפים להימנע מצלקת קטנה בצידו של האף. במהלך הניתוח, צינור תומכן דק מסיליקון מונח במקום על מנת לשמר את הפתח במערכת ניקוז הדמעות והוא מוסר לאחר מס' שבועות. במידה והניתוח לא עבר בהצלחה מלאה ניתן להביא לשיפור ע"י Lester Jones Tube.

ניתוח CDCR ניתוח דרכי דמעות DCR לפתיחת תעלת הדמעות – ניתוח CDCR מתאים למטופלים אשר סובלים מחסימה מוחלטת של ערוץ מעבר הדמעות לעפעפיים, לרוב בעקבות טראומה. התהליך דומה מאוד ל- DCR, אך במקום שימוש בצינור סיליקון, נעשה שימוש בצינור מפיירקס, בפינה הפנימית של העין ובאף באופן שהוא כמעט בלתי-נראה. בשונה מבניתוח ה- CDR, הצינור הנ"ל נשאר באופן קבוע. ניתוח זה לפתיחת דרכי דמעות DCR מבוצע לרוב באמצעות אנדוסקופ. ניתוחDCR או CDCR, ניתן לבצע תחת הרדמה מקומית עם אלחוש, או תחת הרדמה מלאה. על המטופל לוודא כי קיים מלווה אשר יוכל להחזירו הביתה לאחר מכן וישאר עמו במהלך היום שאחרי.

לפני ניתוח דרכי דמעות…

בפגישת הייעוץ, לפני ניתוח דרכי דמעות DCR במרפאה של ד"ר בריסקו תשאל/י שאלות על מצבך הבריאותי הנוכחי ועל ההיסטוריה הרפואית שלך. על תרופות אותן את/ה נוטל/ת, על תרופות להן את/ה אלרגי/ת ועל ניתוחים קודמים אותם עברת.

לאחר בדיקה מקיפה ידבר ד"ר בריסקו על הבעיה ממנה אתה סובל והגישות לטיפול עליהן הוא ממליץ, במקביל ישמע ד"ר בריסקו מה הציפיות שלך מהניתוח, מה החרדות, אם יש, ויסביר על סוג הניתוח, או שילוב של ניתוחים שמתאים ספציפית לך.

חשוב להבין לפני ניתוח את השיקולים לגישת המנתח ולהיות שלם עם ההחלטה שהתקבלה בפגישת הייעוץ. ד"ר בריסקו קשוב במיוחד לפציינטים ומקפיד להגיע עם כל פציינט לתאום ציפיות.

לפני ניתוח דרכי דמעות DCR עליך לעבור מספר בדיקות דם וא.ק.ג. הבדיקות והטפסים נועדו למענך ולטובת בריאותך, על כן יש לענות עליהם בשלמותם ובכנות. אלו נדרשים על מנת לאפשר לרופא המנתח שלך להתכונן ככל הניתן לקראת הניתוח. אם אינך בטוח בשמות התרופות אשר הינך נטול, הבא אותם עימך. במהלך שלב ההכנות יאמר לך באם עלייך להפסיק לקחת חלק מהן. לדוגמא, אם הינך נוטל אספירין המכיל (Medicines or Anticoagulants), ייתכן ותאלץ להפסיק לקחת אותו זמנית, או להפחית את המינון במשך שבועיים טרום-הניתוח. מומלץ להפסיק לעשן במשך 6-8 שבועות לפני הניתוח.

במהלך ההכנות לניתוח דרכי דמעות DCR, תבוצע בדיקה מקיפה של העיניים. הראייה בכל אחת מן העיניים נמדדת, מצב שק הדמעות נקבע ואחורי העין (Retina), כמו כן נבדקים גם העפעפיים. המנתח בודק את מצב העור הכללי, לדוגמא, המצאות צלקות או פצעי אקנה (פצעי בגרות) ולקחת תמונה של הפנים והעפעפיים לפני הניתוח על מנת שניתן יהיה להשוות את תוצאות הניתוח למצב המקורי. התמונות הינן חסויות וניתן יהיה לעשות בהן כל שימוש אחר באישור בכתב של המטופל בלבד, למעט התיק הרפואי.

ביום הניתוח עליך להגיע לבית החולים אם תוצאות הבדיקות אותן התבקשת לעשות כאשר הינך בצום של שש שעות ללא אוכל ומים (ניתן לשתות מים בלבד בשלוש שעות הראשונות של הצום).

מה עליי לצפות שיתרחש בבית החולים?

במהלך שהותך בבית החולים, יוסבר לך האופן בו יבוצע ניתוח דרכי דמעות DCR ולאחר מכן תתבקש לחתום על טופס הסכמה המאשר כי אתה מבין את הליך הניתוח ומודע לסיבוכים האפשריים במהלכו וכתוצאה ממנו. סיבוכים נדירים יתוארו, כמו גם סיבוכים שכיחים יותר. במידה וקיימות שאלות או דאגות, יש לוודא כי תקבל מענה על כולן, לפני שאתה חותם על טופס ההסכמה.

בתום הניתוח תועבר לחדר התאוששות ותשוחרר לביתך מיד לאחר שתיבדק על ידי הרופא המנתח והרופא המרדים שיוודאו שמצבך יציב. עלייך לוודא כי הינך מגיע עם בן-לוויה על מנת שיוכל לקחתך הביתה.

סיבוכים אפשריים בניתוחי דרכי דמעות DCR

תופעות לוואי וסיבוכים לאחר ניתוחים במערכת דרכי הדמעות נדירים מאד כאשר הם מבוצעים ע"י רופא עיניים אוקולופלסטיקאי מנוסה, אך ישנן תופעות שכיחות לאחר ניתוחים:
• לאחר הניתוח, יתכנו דימומים לסירוגין מהאף אשר יפסקו בתום 3-4 ימים מיום הניתוח. יש להמנע מפעילות אשר עלולה לגרום לדימום (הרמת חפצים כבדים, כפיפה).
• לאחר ניתוח DCR חיצוני ייתכן קושי בהרכבת משקפיים במשך תקופה קצרה שלאחר הניתוח בגלל רגישות באזור האף.
• תיתכן תחושה של גודש באף, אשר תשתפר עם הזמן. יש להמנע משפשוף העיניים וקינוח האף.
• לאחר ניתוח DCR אנדוסקופי, תנתן הוראה להשתמש בתרסיס מי מלח לשימוש ארבע פעמים ביום במשך שבוע התרסיס ממיס את הטמפון ומרפא את הרירית.
• לאחר ניתוח DCR חיצוני יש לעשות שימוש במשחה אנטיביוטית.
• ייתכן כי צינור הסיליקון יצא מהפינה הפנימית של העין. במידה וזה קורה, ניתן להדביקו לצד האף, אך אין לחתוך או למשוך אותו. אין המדובר במקרה חירום, אך יש ליידע את הרופא המנתח.